FICHE D’INSCRIPTION:
Nom : ........................................................................................................... Prénom: ...................................................................................................... o Masculin o Féminin: .................................................................................... Adresse complète actuelle : ............................................................................. Adresse permanent (si différent) : .................................................................. ..................................................................................................................... Téléphone : ................................................................................................... Email: .......................................................................................................... Statut matrimonial : ..................................................................................... Date et lieu de naissance : ............................................................................... Nationalité :..................................................................................................... N° du passeport:.......................................................................................... Contact d’urgence : Nom: ............................................................................ Occupation: ................................................................................................ Téléphone:................................................................................................... Langue parlées et écrites: Très bien : .......................................................... Un peu : .................................................................................................... Remarque personnelles sur votre état santé: (végétarien)............................ ................................................................................................................ Avez vous des expériences passées dans le volontariat humanitaire? Si Oui! (Où, dans quel pays, quelle année, nature de l’activité réalisée …).................................................................................................................. ..................................................................................................................... ........................................................................................................................ Comment avez-vous connu « UVDTOGO » ?....................................................... ...................................................................................................................... ....................................................................................................................... . Camp chantier choisit par préference: Lieu Période Nature des activites Vous pouvez me ventilé sur un autre chantier de même nature si celui choisit est déjà rempli : o OUI o NON Dates possibles d’arrivée à Lomé (Togo): .......................................................... Pourquoi souhaitez vous participer au chantier humanitaire ? ........................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ....................................................................................................................... J'atteste que je suis majeur(e), que les informations que j'ai données à mon sujet sont entièrement vraies, que mes aspirations correspondent dans l'essentiel à l'esprit de l'association et que j'ai pris connaissance des conditions de participation et m'engage à les respecter. Je m’engage à obtenir l’assurance médicale nécessaire pour la durée du voyage, de participer pleinement aux activités du projet.
(lieu) ..................................
(Date) ................................

Fait à Lomé le...........................

Signature :………………………………….

NB : Remplir et envoyer cette fiche d’inscription à notre courriel : uvdtogo@yahoo.fr/uvdtogo@hotmail.fr